Tercera Cultura
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El efecto placebo

autor: Fernando Peregrín Gutiérrez

El efecto placebo ¿En qué consiste el efecto placebo, o mejor dicho, que se sabe al respecto? Que no es mucho, por lo que se sigue escribiendo incluso en revistas científicas serias sobre el “misterio del placebo”. Al hilo de esto, conviene no olvidar, empero, que el conocimiento científico es lo que hay entre saberlo todo y no saber nada, y que es muy distinta la ignorancia informada del experto que la ignorancia científica del profano; puesto que el conjunto de datos y teorías establecidos en el cual basan los científicos su peculiar forma de ignorancia excluye de sus especulaciones gran cantidad de sinsentidos. Así, el científico que airea su ignorancia generalmente sabe lo que dice, mientras el desapercibido lego, no (J. R. Pierce).

Algo sí sabemos sobre el origen del término placebo. Parece ser que proviene de la antífona Placebo Domine in regione vivorum del salmo 114, Delexi quonian exaudiet Dominus, que se cantaba en los oficios de difuntos de la liturgia medieval católica. Se cuenta que en algunos casos se contrataban plañideros y plañideras que iban a “cantar placebos” al difunto, por lo que esta expresión se convirtió en sinónimo de halago servil[1]. Se admitía que “decirle un placebo a alguien” era decirle lo que el interlocutor quería oír. Cómo es que de aquí se llegó a que, a partir de principios del siglo XIX, placebo significara ya una medicina que se daba más para complacer que para beneficiar al paciente, es algo someramente conocido, aunque fácil de entender. Claro que lo que no es tan sencillo es saber es cómo distinguían en esos tiempos de la medicina precientífica el placebo del medicamento eficaz, por lo que los historiadores de la medicina consideran que la gran mayoría de los remedios y terapias eran, hasta finales del siglo XIX y principios del XX, en mayor o menor medida, placebos (A. K. Shapiro y E. Shapiro).

Se puede argüir llegados a este punto, que en nuestros días se siguen vendiendo medicamentos que científicamente no son más que placebos, como los homeopáticos. Además, se venden legalmente, pues están autorizados por la Agencia del Medicamento. Cierto que, respecto de la legalidad, nada se les puede objetar a los medicamentos homeopáticos. Existe un registro especial de medicamentos homeopáticos que es muy distinto y mucho menos exigente que el de los medicamentos alopáticos, convencionales o científicos, conocidos en la jerga oficial como especialidades farmacéuticas con indicaciones terapéuticas. Y aquí está el quid de la cuestión: a los medicamentos homeopáticos no se les exigen evidencias de que están indicados para tal o cual dolencia, por lo que todos los que se hayan registrado a partir de 1993 (cuando hubo una ‘amnistía’ regulativa y se legalizó por decreto, sin necesidad de evidencias clínicas, lo que ya estaba en el mercado), no pueden, ni en el envase, ni en el prospecto, ni en su publicidad, mencionar indicación terapéutica alguna. Esta situación legislativa, difícil de explicar científicamente, se basa en la consideración social de la homeopatía como una medicina tradicional y preciéntifica.

Se suele leer en artículos de divulgación sobre el efecto placebo la aseveración de que, aproximadamente, un tercio de la población es sensible al placebo. Este dato viene de un célebre artículo del doctor H. K. Beecher (1955) que se considera el punto de arranque del estudio científico del placebo y su necesidad de uso en los ensayos clínicos de ciego o doble ciego de un fármaco o una terapia como control de lo que se puede llamar metafóricamente como ruido de fondo que enmascara los resultados, ya que un porcentaje variable de los enfermos van a experimentar un cambio terapéutico atribuible al efecto placebo y no necesariamente al principio activo o sustancia con actividad fisiológica o farmacológica que se está ensayando.

¿Cómo actúa el placebo y qué efecto tiene? En cuanto a su efecto, se piensa que tiene cierta acción paliativa y no hay evidencia clara ni determinante sobre su poder curativo. También conviene dar noticia de que, aunque mucho menos conocido que el efecto placebo, se puede dar también el “nocebo”, que es el efecto por el cual las expectaciones de enfermar y los estados afectivos asociados a dichas expectaciones pueden causar enfermedades en el expectante. Mas sigamos adelante con el placebo. Para explicar el efecto de mejoría en la sintomatología del enfermo sensible al placebo se han propuesto tres mecanismos: a) liberación de endorfinas en respuesta al estímulo del placebo, b) una respuesta aprendida de los beneficios obtenidos anteriormente por alguna intervención médica, una especie de respuesta condicionada a un estímulo (comparable con el que producía la campana en el perro del célere experimento de Pavlov, y lo que explica, además, que los animales también respondan a ciertos placebos) y c) respuesta mediada en mayor medida por la consciencia y basada en las expectaciones más o menos racionales de cura o mejoría. Las endorfinas de la primera hipótesis son nuestros opiáceos naturales y juegan un destacado papel en el alivio del dolor y la sensación de bienestar. Este mecanismo sirve también para explicar la adicción al placebo en ciertos casos de personalidades con facilidad para la habituación, que aunque es de naturaleza distinta a la adicción a los opiáceos, puede tener características psicológicas semejantes. Por ello puede también darse, aunque está poco estudiado y documentado una especie de síndrome de abstinencia del placebo. En las otras dos propuestas explicativas se tiene en cuenta que tanto la salud y el bienestar como la enfermedad y hasta el dolor tienen importantes componentes subjetivas y culturales. Lo cual no significa que las enfermedades sean construcciones sociales sino que a estar sano o enfermo, a soportar mejor o peor el dolor se aprende socialmente y la respuesta ante el médico o el medicamento o ante ambos a la vez varía según las culturas, los sexos—¿cuántas veces se ha oído y leído que las mujeres soportan mejor el dolor que los hombres, que son mucho más quejicas?; empero, la variabilidad asociada con el sexo es muy probable que sea más cultural que genética—, la educación, la clase social, etcétera. Si a esta variabilidad añadimos la fisiológica, es decir, que nuestros complejísimos organismos responden de formas distintas ante las mismas disfunciones, se entenderá lo difícil que está resultando encontrar explicaciones científicas al efecto placebo, y sobre todo, el poco valor que tienen los relatos de las experiencias personales de los pacientes, las anécdotas y los casos particulares de respuesta ante un tratamiento médico determinado, sea fisicoquímico o simplemente placebo.

Para complicar más las cosas, los expertos señalan que hay otros factores que se dan en el curso de las enfermedades y que pueden confundirse con el placebo, aunque son independientes de él. Así, por ejemplo, la llamada regresión a la media que se da principalmente en enfermedades cuyos signos objetivos (análisis, exploraciones físicas, pruebas clínicas) y síntomas subjetivos (dolor, depresión, malestar, ansiedad) son muy variables en el curso de la misma. Muchas veces los enfermos recurren al placebo (o al curandero, al sanador energético de auras o a Lourdes) cuando peor se encuentran, por lo que es muy posible que ocurra una mejoría (estadísticamente, los valores, a medida que aumentan las observaciones, tienden a la media. Consecuentemente, los valores más extremos tienen una probabilidad muy grande de disminuir). También, cómo no, están las mejoras espontáneas e incluso, las remisiones naturales—pues no se debe olvidar que muchas enfermedades se curan solas—o el alivio que declara el enfermo por cuestiones de buena educación, ya que es lo que el médico, esa figura tan poderosa, espera de él.

Los partidarios de las medicinas alternativas esotéricas basadas en el poder de sanar de la mente ven en el placebo una verificación de sus teorías místicas y animistas. La relación entre mente, placebo y enfermedad generalmente tienen muy poco que ver, por no decir nada con las creencias y teorías de las llamadas terapias cuerpo-mente, entre otras razones porque hay poca evidencia de que la mente pueda actuar sobre la física o la bioquímica de una disfunción específica aunque si puede afectar al comportamiento del enfermo y su estado general. Además, se han publicado recientemente pruebas muy sólidas que demuestran que el efecto placebo no es tan poderoso ni tan importante como se venía admitiendo con base en las informaciones y opiniones del doctor Arthur K. Shapiro, uno de los grandes popes del efecto placebo, conque su uso no tiene justificación alguna fuera del ámbito de los ensayos clínicos controlados[2]. Un punto de vista contrario a otros expertos que consideran ético y razonable que los enfermos se beneficien del posible efecto placebo (siempre que se administre con sabiduría y las debidas precauciones), incluyendo sobre todo el que se supone deriva de una mayor empatía y más afable atención de los profesionales de la salud a sus pacientes.

Me dejo muchas cosas en el tintero (mejor dicho, en el teclado del ordenador), mas, por razones de programación de esta web, debo concluir aquí. No sin antes destacar que si se toman remedios homeopáticos, antibióticos para la gripe y otras afecciones vírales o se recurre a la automedicación con dosis y duraciones inferiores a las indicadas para cada caso, se están consumiendo placebos, posiblemente muy caros y que, además, en el caso de que haya bacterias y uso inadecuado de los antibióticos de por medio, se crean resistencias en ellas, que a la larga nos perjudican a todos.


[1] Una pequeña nota erudita. En algunos de los libros y artículos más conocidos y citados,  es posible que en vez del salmo 114 (numeración hebrea), aparezca el 116 (numeración Septuagésima y Vulgata). Por otro lado, es un tanto extraño que la traducción más usada, tanto en las Biblias católicas como protestantes de la antífona que nos ocupa sea “Caminaré en presencia del Señor … ” en lugar de “Placeré al Señor …” (otro misterio bíblico más). Como ilustración musical de una forma de reconstruir cómo se cantaban los “placebos”, se puede recomendar la grabación del Officium Defunctorum de Ginés Pérez (Orihuela, 1548? – 1600) por el conjunto vocal e instrumental Victoria Musicae dirigido por J. R. Gil-Tárrega (Ars Harmonica. La Mà de Guido, LMG 2048).

[2] Hrobjartsson, A. y Gotzsche, P.: Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment. New England Journal of Medicine, número 394, 24 de mayo de 2001.

1 Comentario

  1. maria cinta says

    En el libro de Tobeña del que hacéis una reseña en el último post, hay un capítulo centrado en este tema. Las conclusiones de Peregrin y Tobeña son muy parecidas, además de basarse en gran parte en el libro de Hrobjartsson, A. y Gotzsche.

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